Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.

Эпидемиология

ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к экономическому и социальному ущербу.

Этиология

Этиологические факторы могут быть внешними и внутренними.

• Внутренние
  • Генетическая предрасположенность (дефицит α1-антитрипсина, встречается у 1% больных ХОБЛ)
• Внешние
  • – Курение табака
  • – Профессиональная пыль и химикаты
  • – Поллютанты
  • – Инфекции

Патогенез

Ингалируемые патологические частицы и газы вызывают воспаление в легких, разрушение тканей, повреждают защитные механизмы, которые призваны ограничивать деструкцию и стимулировать восстановление. Результатом тканевого повреждения являются гиперсекреция слизи, сужение и фиброз дыхательных путей, деструкция паренхимы с развитием центролобулярной эмфиземы. Эти патологические изменения приводят к ограничению скорости воздушного потока и прогрессированию обструкции.

При ХОБЛ нарушается нормальное соотношение легочных объемов: увеличивается остаточный объем, функциональная остаточная емкость (ФОЕ), общая емкость легких. Повышенное сопротивление дыхательных путей, снижение эластической тяги легких или их сочетание приводят к увеличение времени полного выдоха, который при прогрессировании заболевания не успевает завершиться. Это приводит к увеличение ФОЕ и положительному давлению в альвеолах перед началом вдоха, что сопровождается увеличением работы дыхательной системы.

Для ХОБЛ характерна неравномерность соотношения вентиляции и перфузии различной степени выраженности, ухудшающей газообмен и изменяющей показатели газов артериальной крови.

ХОБЛ характеризуется как снижением перфузии отдельных участков легких, так и легочной гипертензией в покое различной степени выраженности, и непропорционально сердечному выбросу ее увеличением при нагрузке. Легочная гипертензия обусловлена уменьшением общей площади поперечного сечения сосудистого русла и гипоксической вазоконстрикцией. Ацидоз, развивающийся при острой и хронической дыхательной недостаточности, усиливает легочную вазоконстрикцию и вызывает эритроцитоз, ухудшающий реологические свойства крови. Постоянная легочная гипертензия ведет к перегрузке правого желудочка, его гипертрофии и правожелудочковой недостаточности.

Классификация ХОБЛ

• • Стадии
  • Клиническая картина
  • Функциональные показатели
• • Легкая
  • Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
  • ОФВ1/ЖЕЛ<70%
    ОФВ1≥80% от должного
• • Среднетяжелая
  • Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но невсегда. Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, патологические изменения при клиническом обследовании
  • ОФВ1/ЖЕЛ<70%
    50%≤ОФВ1<80% от должного
• • Тяжелая
  • Одышка при обычной физической нагрузке; хрипы и кашель присутствуют всегда. Признаки эмфиземы, у некоторых – цианоз.
  • ОФВ1/ЖЕЛ<70%
    30%≤ОФВ1<50% от должного
• • Крайне тяжелая
  • Одышка при малейшей физической нагрузке, кашель, хрипы
  • ОФВ1/ЖЕЛ< 70%
• • Яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых – отеки и полицитемия.
  • ОФВ1<30% или ОФВ1< 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Клиническая картина

Основные симптомы:
• – длительный (хронический) кашель
• – слизь (мокрота), которая появляется при кашле
• – одышка, усиливающаяся при нагрузке, носит экспираторный характер.

При расспросе необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курильщика (ИК) по формуле:
Число выкуренных сигарет (сутки) × стаж курения (годы) / 20
ИК10пачка/лет – достоверный фактор риска ХОБЛ.

При физикальном осмотре выявляют эмфизематозную («бочкообразную») грудную клетку, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, реже жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.

Для ХОБЛ характерны частые обострения, причинами которых являются инфекции респираторного тракта и загрязнение воздуха. Обострения характеризуются увеличением одышки, кашля и отделения мокроты, изменяющей свой цвет, лихорадка.

Критерии диагностики ХОБЛ: наличие вышеописанных симптомов, указание в анамнезе на воздействие факторов риска, особенно курение табака, данные спирометрии (значение ОФВ1 после бронходилатационного теста должно быть меньше 80% от должного и соотношение ОФВ1/ЖЕЛ – индекс Тиффно менее 70% (у людей старше 70 лет менее 65%).

Обследование

Обязательные назначения:
• – общий анализ крови + лейкоформула (возможна полицитемия, при обострении наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ)
• – микроскопия мазков мокроты
• – рентгенография легких
• – ЭКГ
• – Спирометрия с бронходилатационым тестом (тест проводят с β2-агонистами короткого действия: вдыхание 400мкг сальбутамола или 400мкг фенотерола. Оценка через 30 мин, прирост ОФВ1≥15% (или 200мл) от должного – положительный тест, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции).
• – ЭхоКГ

Дополнительные назначения:
• – ФБС ( с целью исключения онкопатологии и туберкулеза)
• – Исследование уровня кислорода крови методом пульсоксиметрии или исследование газового состава крови (для оценки степени гипоксии и определения показаний проведения кислородотерапии)
• – КТ легких (при подозрении на буллезную эмфизему легких)
• – Посев мокроты на микрофлору (при наличии у больного гнойной мокроты).

Лечение

Как замедлить развитие ХОБЛ – это БРОСИТЬ КУРИТЬ. Это самое важное, что вы можете сделать. Не имеет значение, как долго вы курили и насколько повреждены ваши легкие. Прекращение курения в любом случае поможет замедлить прогрессирование заболевания.

При стабильном течении заболевания (вне обострения) лечение проводится следующими препаратами:
• – бронхолитики (бронходилататоры)
• – противовоспалительные препараты
• – вакцины (против гриппа и пневмококка)
• – муколитики и антиоксиданты

Бронхолитики:
• – антихолинергические: короткого действия – ипратропия бромид (атровент) и длительного действия – тиотропия бромид (спирива)
• – β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
• – β2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол)
• – комбинации β2-агонистов короткого действия и антихолинергических средств (беродуал)
• – метилксантины: аминофиллин и теофиллин (длительного действия)

Противовоспалительная терапия проводится ингаляционными глюкокортикостероидами, которые назначаются при тяжелом течении ХОБЛ, частых обострениях. Показанием к назначению ИГКС является положительный тест на глюкокортикостероиды, характеризующийся увеличением ОФВ1 на 15% за 6 нед непрерывной терапии.

Муколитики назначаются пациентам с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Это препараты на основе амброксола гидрохлорида (лазолван) и ацетилцистеина (флуимуцил). Флуимуцил выступает еще и как антиоксидант, позволяющий уменьшить проявления воспаления при ХОБЛ.

Лечение обострения ХОБЛ

В лечении обострения ХОБЛ наряду с усилением бронхолитической и противовосполительной терапии назначаются антибиотики:
• – защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат – аугментин, амоксиклав; ампициллин/сульбактам – амписид, сультасин, уназин)
• – неомакролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин)
• – фторхинолоны с расширенной антипневмококковой активностью (моксифлоксацин - авелокс, левофлоксацин – таваник, флорацид, леволет).

Системные ГКС применяют для лечения обострения ХОБЛ. Их испольуют в дополнение к бронхолитикам при ОФВ1 ниже 50% от должной величины. В качестве альтернативы системным ГКС может выступать топический ГКС – будесонид в ингаляционной форме через небулайзер.

Вакцинопрофилактика.

Пациентам с ХОБЛ стабильного течения показана вакцинопрофилактика для уменьшения частоты обострения ХОБЛ вакцинами от гриппа. Вакцинопрофилактика проводится 1 раз в год, осенью. Для лиц с частыми обострениями ХОБЛ бактериальной этиологии показана вакцинация антибактериальными вакцинами (пневмо-23), которая обладает антипневмококковой направленностью.

Физические упражнения для улучшения самочувствия при ХОБЛ

Физические упражнения помогут улучшить усвоение организмом кислорода и энергии, уменьшить симптомы и облегчить дыхание, укрепить сердце, снизить артериальное давление и улучшить кровообращение, улучшить сон, психическое и эмоциональное самочувствие, поддерживать оптимальный вес, улучшить эмоциональный фон.

4 основных типа упражнений при ХОБЛ

• 1. Упражнения на растяжку
  Увеличивают гибкость, подготавливают мышцы для дальнейших упражнений и уменьшают вероятность травмы в процессе тренировок.
• 2. Аэробные упражнения
  Задействуют большие группы мышц, выполняюся ритмично и длительно. Этот тип упражнений улучшает работу сердца и легких, повышает их выносливость, тренирует дыхательные мышцы. Для выполнения этого вида упражнений эффективны прогулки и использование велотренажера.
• 3. Упражнения на укрепления
  Включают выполнение упражнений с напряжением мышц несколько раз, чтобы появилась усталость. При этом упражнения для верхней части тела помогают увеличить силу дыхательных мышц.
• 4. Дыхательные упражнения
  Помогают укрепить дыхательные мышцы, получить больше кислорода, и дышать с меньшими усилиями.

2 примера дыхательных упражнений, которые можно делать по 5-10 минут 3-4 раза в день

• Дыхание через сомкнутые губы
  • 1) расслабьте шею и мышцы плеч
  • 2) вдыхайте в течение 2х сек через нос, держа рот закрытым
  • 3) сделайте выдох в течение 4х сек через губы, сложенные в трубочку; если это слишком трудно для вас, тогда просто выдыхайте вдвое дольше, чем обычно
  • 4) во время тренировки дышите через сомкнутые губы
• Дифрагмальное дыхание
  • 1) лягте на спину и согните колени, можете для удобства положить под колени подушку
  • 2) положите одну руку на живот ниже грудной клетки
  • 3) вдохните глубоко через нос, ваша рука при правильном выполнении упражнениядолжна подниматься с животом
  • 4) напрягите мышцы живота и выдыхайте через сомкнутые губы так, чтобы рукана животе опускалась
  • 5) повторите упражнения 6 раз подряд.

Программу физических упражнений при ХОБЛ необходимо обсудить со своим врачом.