Железодефицитная анемия

Транспорт и обмен железа. Уровень железа в сыворотке крови в норме составляет 14-28 мкмоль/л у мужчин и 12-24 мкмоль/л у женщин. Общая железосвязывающая способность сыворотки в норме 55-65 мкмоль/л, зависит от трансферрина, обеспечивающего накопление железа в клетках, увеличивается при нехватке железа. Общее содержание железа в организме у здоровых мужчин 3,5 г, у женщин – 2,5 г и зависит от массы тела. Железо распределено между активным пулом (гемоглобин, миоглобин, тканевые ферменты) и депо (ферритин тканевых клеток и гемосдерин).

Из клеток слизистой оболочки кишечника железо переносится на трансферрин – Fe - транспортирующий белок, синтезируемый в печени. Он является главным транспортным компонентом. Трансферрин связывается специфическими рецепторами на мембране эритробластов и проникает в предшественники эритроцитов, железо переносится в митохондрии, где включается в протопорфирин, образуя с ним гем. Освободившийся трансферрин выходит в плазму для утилизации. Железо, не использованное для синтеза гема в эритроцитах, переносится трансферрином в резервный пул. Для сохранения содержания железа в организме стареющие эритроциты фагоцитируются. При этом железо связывается с трансферрином для реутилизации. Такая система позволяет удовлетворить суточную потребность в железе на 97%, остальное количество поступает при всасывании из кишечника.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие дефицита железа в организме.

Эпидемиология. ЖДА относится к наиболее распространенному варианту анемий. 50-60% женщин в России имеют данное заболевание.

Этиология. Основная причина развития ЖДА – это дисбаланс между потребностями в железе и его поступлением в организм. Наиболее частые причины:

• 1) хронические кровопотери различной локализации
  — желудочно-кишечные (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой)
  — носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы)
  — маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы)
  — почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек и другие)
  — легочные (кровотечение при гемосидерозе легких)
  — ятрогенные (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство).
• 2) нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, сидром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки)
• 3) повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост, витамин-В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12)
• 4) нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза, дефицит трансферрина)
• 5) недостаточное поступление железа с пищей (вегетарианство, голодание)
• 6) внутрисосудистое разрушение эритроцитов с гемоглобинурией

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части – гема. В результате снижения уровня гемоглобина развиваются гипоксические изменения в органах и тканях, а также возникает снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах в тканях.

Клиническая картина.

ЖДА проявляется симптомами тканевой гипоксии: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обморок. Наблюдаются сухость, бледность кожи, ломкость ногтей, волос, мышечная слабость. У больных развиваются атрофический глоссит, ангулярный стоматит. В тяжелых случаях развиваются койлонихии (ложкообразные ногти), дисфагия (нарушение глотания). Нередко извращается вкус. Больные едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, сырую крупу, сырой мясной фарш. Отмечается пристрастие к запаху керосина, мазута, ацетона. Но у некоторых больных могут преобадать симптомы основного заболевания над симптомами анемии (например, рак кишечника, язвенная болезнь).

Диагностика.

Основными критериями ЖДА являются:
• — низкий цветовой показатель
• — гипохромия эритроцитов, микроцитоз
• — снижение уровня сывороточного железа
• — повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
• — снижение содержания ферритина в сыворотке

План обследования больных с ЖДА:
• 1) Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты + лейкоформула, тромбоциты, MCV, MCH)
• 2) Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
• 3) Определение цветового показателя
• 4) Исследование уровня негемоглобинного железа сыворотки крови
• 5) Эзофагогастродуоденоскопия
• 6) Фиброколоноскопия

Дополнительное обследование:
• 1) Исследование уровня трансферрина, ферритина в сыворотке крови
• 2) Исследование железосвязывающей способности сыворотки крови
• 3) Осмотр гинеколога
• 4) Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма)

Лечение.

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение. Больному показана диета, богата железом. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема и содержащееся в телятине и рыбе.

В целом ряде случаев основное значение приобретает патогенетическая терапия лекарственными препаратами железа. Препараты железа применяются внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Эти препараты различаются содержанием железа ( двух- или трехвалентное), наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарные кислоты, витамины, фруктоза), лекарственными формами ( таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью, стоимостью. Примеры препаратов железа для приема внутрь:

— содержащие двухвалентное железо: сорбифер дурулес, ферро-фольгамма, ферроградумент, тардиферон, ферретаб, ферроград, фенюльс, ферроплекс

— содержащие трехвалентное железо: мальтофер, мальтоферфол, феррум ЛЕК, ферлатум.

Главные принципы медикаментозной терапии больных с ЖДА:
• — выбор наиболее эффективного препарата
• — выбор максимально переносимой дозы
• — расчет необходимой курсовой дозы (из расчета 3-5 мг/кг в сутки элементарного железа) с длительностью не менее 1-1,5 месяца
• — назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа
• — необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации уровня гемоглобина, с целью насыщения тканей.

Показания к парентеральному назначению препаратов железа:
• — нарушение всасывания в кишечнике (энтериты, резекции тонкой кишки)
• — непереносимость при приеме внутрь (тошнота, рвота, боль в эпигастрии)
• — необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, перед оперативным вмешательством (миома матки, геморрой)

Примеры препаратов для парентерального введения: феррум ЛЕК, венофер, ликфер, ферринджект.

Примерная схема приема препаратов железа: при тяжелой ЖДА 100 мкг препарата 3 раза в день, при средней степени тяжести ЖДА 100 мкг препарата 2 раза в день, при легкой ЖДА 100 мкг препарата 1 раза в день длительно до нормализации уровня гемоглобина, а затем еще 1 месяц по 100 мкг 1 раз в день.

При меноррагиях и метроррагиях препараты железа назначают курсами после месячных в течение 5 дней для профилактики ЖДА, во время месячных преператы железа не принимаю, так как они усиливают кровоточивость.