Абсцесс легкого

Этиология

Микрофлора при инфекционной деструкции легочной ткани, как правило, полиморфна, нередко встречается ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее часто высеваются такие возбудители, как стафилококк, стрептококк, бактероиды, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.

Патогенез

По патогенезу абсцесс легкого бывает постпневмоническим, аспирационным, гематогенно-эмболическим, лимфогенным и посттравматическим. Наиболее часто эти заболевания являются осложнениями острой пневмонии. В зоне воспалительной инфильтрации легочной ткани нарушается проходимость бронхов вследствие спазма, отека слизистой оболочки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию воспалительных изменений, нарушению микроциркуляции в ткани легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани и бурное развитие патогенных микроорганизмов.

При формировании острого абсцесса в области воспалительного инфильтрата возникают один или несколько очагов некроза. Под действием бактерий происходит гнойное расплавление некротизированных тканей с образованием гнойной полости (одной или нескольких), окруженной со всех сторон пиогенной капсулой. Разрушение прилежащего бронха приводит к опорожнению полости от гноя; в результате полость сокращается в размерах, и по мере стихания воспалительных изменений развивается грануляционная ткань с облитерацией полости, что обусловливает выздоровление больного. При неполном опорожнении полости пиогенная капсула превращается в плотную рубцовую ткань, что препятствует уменьшению полости. В результате формируется хронический абсцесс.

Клиническая картина и диагностика

При типично протекающем остром абсцессе можно выделить 2 периода - до прорыва (период формирования абсцесса) и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание начинается остро - с повышения температуры до 38 °С и более, появления кашля (сухого или с незначительным количеством мокроты), болей в груди, тахикардии, тахипноэ. При физикальном исследовании отмечаются отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. При исследовании крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При рентгенологическом исследовании выявляется воспалительный инфильтрат (затемнение участка легочной ткани).

Второй период начинается с прорыва гнойника в просвет бронха, что проявляется отхождением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. Если прорыв произошел в крупный бронх, это приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, снижению температуры. При рентгенологическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани выявляют полость абсцесса, содержащую газ и уровень жидкости.

Лечение острого абсцесса легкого.

Лечение должно быть комплексным и должно включать ряд компонентов:
• 1) Соответствующий гигиенический режим, усиленное питание, т.к. больные теряют с мокротой большое количество белка. Диета должна восполнять эти потери.
• 2) Санация гнойных полостей и бронхиального дерева. Назначают бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, санационную бронхоскопию, катетеризацию гнойной полости, дыхательную гимнастику.
• 3) Антибактериальная терапия - введение антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины в сочетании с метронидазолом, сульфаниламидными препаратами), в последующем антибактериальную терапию назначают с учетом результатов бактериологического исследования. Используют внутривенное введение лекарственных веществ, эндобронхиальное или непосредственно в гнойную полость. Также для борьбы с инфекцией применяют УФО крови, введение озонирующих растворов.
• 4) Повышение сопротивляемости организма: иммуностимуляторы: левамизол, тималин, Т-активин, продигиозан; витамины, гипериммунная сыворотка.
• 5) Коррекция нарушений гомеостаза - дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), нормализацию водно-элетролитного и кислотно-основного состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, улучшение микроциркуляции.

При эффективном лечении общее состояние пациента улучшается, уменьшается количество мокроты, причем она приобретает серозно-слизистый характер, нормализуется температура тела. При рентгенологическом контроле видно, что полость уменьшается в размерах, не содержит жидкости.

Если в течение 2 недель состояние не улучшается, необходимо дренировать полость абсцесса. В настоящее время дренирование производят малоинвазивно под рентгенологическим контролем. Пункционное лечение малоэффективно и более опасно. Такое вмешательство, как пневмотомия и дренирование абсцесса, применяется редко.

Хирургическое лечение при остром абсцессе применяют, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования, при осложнениях острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, подозрение на опухоль или гангрену, если абсцесс диаметром более 6 см. Проводят лбэктомию или пневмонэктомию.

Хронический абсцесс легкого

Если патологический процесс при остром абсцессе не завершился в течение 2 мес, такой абсцесс следует считать хроническим.

Этиология и патогенез

Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы.
• 1.Обусловленные особенностями течения патологического процесса:
   а) диаметр полости в легком более 6 см;
   б) наличие секвестров в полости;
   в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх); г) локализация абсцесса в нижней доле;
   д) вялая реакция организма на воспалительный процесс
• 2.Обусловленные ошибками в лечении больного:
   а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;
   б) недостаточное дренирование абсцесса;
   в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом.

Клиническая картина и диагностика

Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл. (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают.

Лечение

Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленные сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция – удаление доли или всего легкого. Подготовка к операции должна проводится по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, электролитные нарушения, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.